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打擊欺詐騙保!山東追回醫保基金5421.49萬元

2019年08月02日10:16  來源:大眾日報 新銳大眾  作者:張春曉 牛童

8月1日,山東省醫保局召開新聞通報會,通報了2019年以來全省打擊欺詐騙保階段性情況及成果,公布《問政山東》曝光問題的處理結果,并宣布新一輪打擊欺詐騙保專項行動啟動。

今年以來,山東省醫保局部署開展了打擊欺詐騙保專項治理。自6月11日開始,省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風暴行動”。大眾日報·新銳大眾記者從山東省醫保局了解到,今年以來,特別是5月23日《問政山東》節目播出以來(截至7月15日),全省共檢查定點醫藥機構51889家、占定點醫藥機構總數的79.26%;其中,約談整改5747家,通報批評829家,暫停醫保服務協議1264家,解除醫保服務協議855家,行政處罰123家,移交司法機關5家,追回醫保基金5421.49萬元。

《問政山東》反映問題整改情況

菏澤兩家民營醫院虛假住院騙保問題

(一)連夜趕赴現場,查辦曝光案件。5月23日《問政山東》播出當晚,省醫保局成立督導組,連夜驅車趕赴菏澤“掛牌督辦”,指導當地醫保等部門突擊檢查涉事醫院。菏澤萬和醫院采取拉人頭虛假住院、財務及藥品進銷存數據造假等方式騙取醫保基金。菏澤中大慈善醫院套餐式檢查和治療、耗材超標準加成造成醫保基金損失。目前,當地醫保部門已經解除兩家醫院的定點服務協議,追回中大慈善醫院騙取的醫保基金18.8萬元,并罰款94萬元。當地公安機關已經對萬和醫院進行立案偵查,對13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、監視居住、取保候審等刑事強制措施。衛生健康部門已經責令萬和醫院和在該醫院注冊的112名醫護人員暫停執業。紀檢監察部門對在醫院準入審批、定點協議簽訂和醫保基金監管等方面失職瀆職的衛健、人社和醫保等部門的17名公職人員進行了問責。

(二)開展“風暴行動”,整治醫療亂象。針對《問政山東》曝光問題,自6月11日開始,省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風暴行動”。“風暴行動”期間,省醫保局組成了6個檢查組,對醫療機構設立資質、人員執業資格、醫療設備審批手續和醫保定點協議落實情況,以及是否誘導住院、介紹病人返現回扣,是否虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、串換藥品、耗材和診療項目,是否掛床住院、冒名住院、虛假住院、無指征住院、低標準入院,是否超標準收費、不合理收費等8個方面重點問題展開全面檢查。針對《問政山東》節目曝光問題,菏澤市以市委、市政府名義印發了《關于建立醫療保障基金監管長效機制的意見》,綜合運用協議管理、智能監控、網格化監管、第三方評估等方式,將人防、物防、技防相結合,有序、有力、有效地把醫保基金開支納入監管范圍。淄博市建立了市縣垂直管理的醫保監管執法體制、濟寧市在全省率先成立了專職的基金監督檢查隊伍。全省各市縣醫保部門積極創新監管方式,采取集中稽查、突擊暗訪和區縣之間交叉檢查等方式,加大對定點醫療機構的檢查頻次和力度。

威海兩家公立三甲醫院違規收費問題

7月25日《問政山東回頭看》播出后,省醫保局成立了由分管負責同志為組長、基金監管處、醫保中心和相關專家等7名同志組成的問題整改工作督導組,對節目曝光問題涉及的兩家醫院進行了深入細致地調查,查清事實真相,及時處理了投訴人反映的有關問題。

1.汪女士反映威海市立醫院多收其家屬楊某檢查、治療費問題。2019年1月28日起,楊某因病在威海市立醫院住院111天。3月4日,醫院為楊某臥位高壓吸氧1次,但多記坐位高壓吸氧1 次,多記費用80元;3月23日,為楊某臥位高壓吸氧1次,但按160次記賬,多記費用25440元;4月13日,為楊某顱腦和胸部兩個部位CT平掃檢查各1次,但均按2次計費,多記費用1000元。共多記費用26520元,需要醫保基金支付部分,醫院已經在6月4日患者家屬反映問題時撤回了相關的費用上傳記錄,暫停了結算;患者個人自付部分,7月26日在《問政山東》節目記者、督導組和威海市有關部門工作人員見證下,經溝通協商,醫院向患者退還多收取的費用并道歉。

2.張女士反映威海市中心醫院多收其丈夫鄒某一次性耗材費問題。鄒某2015年在威海市中心醫院住院期間發生CT檢查、高壓氧艙治療等9項費用,2016年12月威海市文登區人力資源和社會保障局已經認定違規并作出相應處理。醫院多收鄒某高壓氧艙治療中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材費用77元,經查實為手術室上傳費用,而不是高壓氧艙科上傳。按照威海市醫療服務價格政策,“呼吸回路”屬于手術室可以單獨收費的一次性耗材,“呼吸面罩”不屬于可單獨收費的一次性耗材,據此認定醫院違規收取“呼吸面罩”費用33元。

3.延伸檢查涉事兩家醫院。省醫保局在妥善處理節目曝光問題基礎上,抽調相關專家會同威海市醫保局,自7月26日至29日對兩家醫院展開了4天的延伸調查,調取了兩家醫院近兩年的HIS系統、進銷存系統數據上億條,重點檢查高壓氧艙治療、CT檢查、磁共振檢查、手術室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情況,發現兩家醫院均不同程度地存在違規收費、多記費用、出院帶治療等問題。督導組已經責成威海市醫保部門會同有關部門進一步深入調查、核實違規問題及涉及金額,確定違法違規性質,依法依規作出相應處理。目前,威海市檢查組正在深入調查工作中。

新一輪打擊欺詐騙保專項行動啟動

根據《問政山東回頭看》節目曝光問題,結合欺詐騙保違法行為的新趨勢、新走向、新特點,經省醫保局研究,決定在前期“風暴行動”的基礎上,全省開展為期三個月的新一輪打擊欺詐騙保專項行動,重點突出“四個延伸”:在查處對象上,由基層醫療機構、民營醫療機構向公立二級及三甲醫療機構延伸;在查處內容上,由過去掛床住院、 虛假發票等易發現、易檢查的騙保行為向串換藥品、違規收費、過度檢查、虛增診療項目,以及未經許可配置使用大型醫用設備套取基金等技術性、隱蔽性強的騙保行為延伸;在查處方式上,由單一部門稽核檢查向多部門聯合執法檢查延伸;在查處手段上,由線下人工審核向線上智能監控延伸,促進醫保基金監管工作向縱深發展,切實維護醫保基金安全。

目前全省16市相繼出臺了工作方案,組成了檢查組,正按全省統一部署,開展新一輪專項行動。(實習生 牛童)

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