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過度診療、串換藥品、超范圍用藥!山東通報16起欺詐騙保典型案例

2019年08月01日22:00  來源:齊魯網  作者:張偉 馬萌萌 王楚齊

8月1日下午,山東省醫療保障局召開新聞發布會,通報全省打擊欺詐騙保情況通報會。會議通報了16起欺詐騙保典型案例。

一、山東能源逸樂醫院過度診療案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在不合理入院、過度檢查、過度治療等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議,約談主要負責人,限期全面整改,追回不合理費用197713.83元,核減2019年度醫保基金定額,暫停2019年度門規鑒定權。

二、膠州健慈醫院掛床住院案。根據群眾舉報,當地醫保部門對該院進行現場檢查,發現該院存在掛床住院、藥品賬實不符、醫療文書雷同等違規行為,違規金額1926131.42元。醫保部門根據醫保服務協議,追回違規醫保費用1926131.42元,解除定點醫療機構醫療保險服務協議,對3名違規醫保責任醫師,按照醫保醫師管理規定予以處理。

三、齊魯醫藥有限公司齊魯醫藥商場串換藥品案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,齊魯醫藥有限公司齊魯醫藥商場(張店區共青團路34號)存在串換藥品、虛增數量騙取醫保基金等違法違規行為,涉案金額72161.40元。醫保部門根據醫保服務協議,暫停該單位POS醫保刷卡服務6個月;責令退回騙取的醫保基金72161.40元,罰款144322.80元。

四、棗莊仁和醫院超標準收費案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在低指征住院、過度診療、違規加成、超標準收費等違規行為,涉及金額155947.46元。醫保部門根據醫保服務協議規定,追回醫保基金155947.46元,暫停該院新增醫保業務3個月,對該院主要負責人進行警示約談,下達整改通知書,限期全面整改。

五、墾利黃河中醫院騙取醫保基金案。經當地醫保部門核查,發現該院存在虛記費用、虛假上傳費用等違規行為,涉及醫保基金9744.48元。醫保部門責令退回騙取的醫療保障基金9744.48元,并處罰款29233.44元。

六、煙臺業達醫院掛床住院過度加價案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在掛床住院、過度加價、財務管理不規范等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議規定,拒付116名不在院患者醫保結算費用,追回違規加價費用127447.88元,暫停醫保結算1個月,扣除住院日常考核4分,年終考核時按照扣分比例扣除保證金,暫停8名醫保醫師結算資格1個月,對20名醫師作出通報批評處理,責令該院全面整改,通報當地衛生健康部門。

七、濰坊奎文康泰醫院違規辦理長期護理保險案。根據群眾舉報線索,當地醫保部門核查,該院存在將不符合條件人員納入長期護理保險的違規行為。醫保部門根據醫保服務協議,終止奎文區康泰醫院長期護理保險服務協議,拒付長期護理違規費用62450元,扣回違規居家護理費用33550元,扣除2019年度保證金68484元。

八、微山塘湖醫院降低入院標準案。經當地醫保部門核查,該院存在降低入院標準、門診轉住院等違規行為,涉及金額3139.7元。醫保部門根據醫保服務協議,約談醫院主要負責人,暫停涉事醫保醫師資格6個月,扣除違規費用3139.7元。

九、山東省泰山療養院(山東省泰山醫院)串換項目分解住院案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在掛床住院、重復收費、套餐檢查、串換項目、分解住院、超時收費等違規行為。醫保部門根據醫保服務協議規定,約談主要負責人,限期整改,通報批評,拒付違規費用14348.51元,追回違規費用105632.24元,按協議扣款75532.99元。

十、榮成市石島社會福利康復醫院耗材管理不規范案。經當地醫保部門核查,發現該院存在內部管理混亂、耗材管理不規范等違規問題,涉及金額154560元。醫保部門根據醫保服務協議,追回違規費用154560元,暫停服務協議三個月,責令該院限期整改。

十一、日照港口醫院超范圍用藥案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在藥品違規報銷、超限定范圍用藥等違規問題。醫保部門根據醫保協議規定,責令醫院限期整改,追回違規費用78547元,扣除日常考核4分計入年度考核,扣除涉事醫保醫師積分4分、暫停醫保醫師處方權2個月。

十二、費縣益民口腔醫院偽造醫療文書案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在降低標準入院、掛床住院、偽造醫療文書、編造虛假診療項目等違法違規行為,違規報銷基金91969.93元。當地醫保部門根據醫保協議規定,追回違規報銷基金91969.93元,扣除醫保結算費用275909.8元,暫停醫保結算3個月,對不規范診療行為移交有關部門處理。

十三、臨邑洛北醫院伙同居民袁某某冒名就醫騙取醫保基金案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,袁某某冒用同村居民馬某某身份,于2018年5月、6月分兩次在臨邑縣洛北眼科醫院住院做白內障手術治療,騙取醫保基金4951.83元。醫保部門根據醫保服務協議規定,暫停涉事醫院醫保協議6個月,暫停涉事醫保醫師資格6個月;責令袁某某退回騙取的醫保基金4951.83元,并處行政罰款。

十四、莘縣東魯醫院不合理收費過度診療案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在不合理收費、分解收費、重復收費、超標準收費、過度診療等違規行為,違規金額163991.34元。醫保部門根據醫保協議規定,扣除違規費用163991.34元,追繳2018年度醫保統籌金保證金110739.00元,解除定點醫療機構服務協議。

十五、鄒平市中醫院降低入院標準多記治療費用案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,發現該院存在降低入院標準、多記治療費用等違規行為,違規金額30481.36元。醫保部門根據醫保協議規定,追回違規費用7.39萬元,加收違約金3.7萬元,暫停該院涉事科室醫保定點資格6個月,暫停涉事醫保醫師資格6個月。2019年5月初,當地醫保部門在復查過程中發現,該院相關科室整改不積極,進展緩慢。醫保部門又作出處理:延期整改3個月,整改期間繼續暫停涉事科室定點資格和醫保醫師資格,對整改期間發生的費用25.06萬元不予結算,加收違約金12.53萬元。

十六、定陶陶城中醫醫院虛記收費超量帶藥案。根據群眾舉報,經當地醫保部門核查,該院存在不合理收費、虛記收費、過度檢查、超量帶藥等違規行為,違規金額38389.21元。當地醫保部門根據醫保協議規定,暫停該院醫保結算;責令退回騙取的醫保基金38389.21元,并處罰款153556.84元。

(來源:齊魯網)

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